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TPE血漿置換能夠迅速地消除體內(nèi)的有害物質(zhì)嗎

　　TPE血漿置換能夠迅速地消除體內(nèi)的有害物質(zhì)嗎

　　血漿置換法是將紅斑狼瘡(或其他需求清除血漿中大分子毒素的)患者的血液引入一個(gè)血漿置換裝置，將分離出的血漿棄去，補(bǔ)充一定的新鮮血漿或者代用品，如4%人血清白蛋白，林格氏液等。來幫助清除體內(nèi)可溶性免疫復(fù)合物及部分抗體，接受這一治療的部分患者在治療前循環(huán)免疫復(fù)合物水平很高，治療后顯著下降，常可獲得較好的近期治療效果。

　　發(fā)展歷程

　　放血療法也許是最古老的血漿置換1914年，Abel等提出血漿清除法。是把患者血液收集在一個(gè)抗凝袋里，經(jīng)過自然沉淀，收集血漿棄去，其余部分回輸患者體內(nèi)，重復(fù)幾次即可有效地清除致病因。

　　20世紀(jì)60年代末期，出現(xiàn)離心式血漿分離設(shè)備。是利用血液成分不同的比重將血漿分離出來。1978年，Millward等提出膜式血漿分離法。是利用血液各成分不同的分子量，通過不同孔徑的纖維膜而分離開來。近年來，出現(xiàn)了一些新技術(shù)，利用不同血液成分的特點(diǎn)，特異性的分離出需要清除的致病因子，而保留血漿中有用的成分，如雙重濾過法，冷濾過法等等

　　血漿置換-原理

　　將患者的血液引出體外，經(jīng)過膜式血漿分離方法將患者的血漿從全血中分離出來?xiàng)壢?，然后補(bǔ)充等量的新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等置換液，這樣便可以清除患者體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子，從而達(dá)到治療血漿置換目的。由于血漿置換法不僅可以清除體內(nèi)中、小分子的代謝毒素，還清除了蛋白、免疫復(fù)合物等大分子物質(zhì)，因此對有害物質(zhì)的清除率遠(yuǎn)比血液透析、血液濾過、血液灌流為好。同時(shí)又補(bǔ)充了體內(nèi)所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物質(zhì)，較好的替代了肝臟某些功能。其特點(diǎn)為：①可以清除小分子、中分子及大分子物質(zhì)，特別對與蛋白結(jié)合的毒素有顯著的作用。②對肝功能衰竭中常見的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)的糾正有一定的作用，但遠(yuǎn)不及血液透析和血液濾過。對水負(fù)荷過重的情況無改善作用。③采用這種方法需要大量血漿，能補(bǔ)充人體必要的大量蛋白、凝血因子等必需物質(zhì)，但多次大量輸入血漿等血制品，有感染各種新的病毒性疾病可能。④適用于各種重型肝炎患者。⑤置換以新鮮冷凍血漿(FFP)為主，可加部分代替物如低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉等

　　血漿置換-作用機(jī)制

　　1、血漿置換可以及時(shí)迅速有效地清除疾病相關(guān)性因子，如抗體、免疫復(fù)合物、同種異體抗原或改變抗原、抗體之間量的比例。這是PE治療的主要機(jī)制。PE對致病因子的清除要較口服或靜脈內(nèi)使用免疫抑制劑迅速而有效。

　　2、血漿置換有非特異性的治療作用，可降低血漿中炎性介質(zhì)如補(bǔ)體產(chǎn)物、纖維蛋白原的濃度，改善相關(guān)癥狀。

　　3、增加吞噬細(xì)胞的吞噬功能和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除功能。

　　4、可從置換液中補(bǔ)充機(jī)體所需物質(zhì)。應(yīng)該說明的是，血漿置換治療不屬于病因治療，因而不影響疾病的基本病理過程。針對病因的處理不可忽視。血漿置換包括兩部分，即血漿分離和補(bǔ)充置換液。血漿分離又可分為膜式血漿分離和離心式血漿分離。

　　血漿置換-方法

　　動(dòng)靜脈通道的制備及其類型，血漿置換前先建立動(dòng)靜脈通道，將動(dòng)脈端血液引入血漿分離器，經(jīng)分離作用，使血液凈化。然后將凈化血漿置換了的血液再由靜脈端回輸體內(nèi)。

　?、賱?dòng)靜脈保留插管法。一般選用足背動(dòng)脈和內(nèi)踝大隱靜脈插管;亦可采用Seldinger擴(kuò)張性導(dǎo)管穿刺股動(dòng)、靜脈。②動(dòng)、靜脈外瘺。可選用橈動(dòng)脈及其伴行的頭靜脈，用兩根硅橡膠管分別插入動(dòng)、靜脈的向心端，行皮膚外連接，形成體外分流。

　　③動(dòng)、靜脈外瘺?？蛇x用橈動(dòng)脈及其伴行靜脈作側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合;亦可用鈦制輪釘(孔徑為2.0～2.5mm)行吻合術(shù)。吻合兩周后，即可在靜脈動(dòng)脈化處作穿刺。

　　④鎖骨下靜脈導(dǎo)管法。將雙腔導(dǎo)管插入鎖骨下靜脈，血經(jīng)外套管側(cè)孔吸出，流經(jīng)血漿分離器后，再由內(nèi)管回輸體內(nèi)。

　　抗凝劑的應(yīng)用

　　治療過程需抗凝。抗凝方法則視患者有無出血傾向而定。可選用：

　　一、①全身肝素化法，為常規(guī)方法。治療前5分鐘，給肝素0.5～0.8mg/kg，靜注治療開始后每小時(shí)追加肝素10mg;治療結(jié)束前1小時(shí)停用肝素。實(shí)施前給予4mg/dl 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注 20 分鐘后，再給予生理鹽水500ml 沖洗，有助于增強(qiáng)抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。

　?、诰植?體外)肝素化法。用肝素泵將肝素以0.25mg/分的速率持續(xù)注入動(dòng)脈管道，同時(shí)在靜脈管道將魚精蛋白以0.25mg/分的速率注入，以中和肝素。治療結(jié)束后3小時(shí)靜注魚精蛋白30～50mg，以防肝素反跳。

　?、圻吘壐嗡鼗āＪ状胃嗡貏┝繛?.5～0.7mg/kg，以后每小時(shí)補(bǔ)給肝素5～7mg，保持分離器內(nèi)血液凝血時(shí)間

　　二、 低分子肝素 一般選擇 60 ～ 80IU/kg ，推薦在治療前 20 ～ 30 分鐘 靜脈 注射，無需追加劑量。同樣肝素生理鹽水預(yù)沖有助于增強(qiáng)抗凝效果。

　　三、出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，也可在監(jiān)測 APTT 下，給予阿加曲班

　　血漿分離器

　　0分鐘左右，治療結(jié)束前10分鐘停用肝素。 3、血漿分離裝置：多采用醋酸纖維素膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚砜膜所制成的空心纖維型分離器。膜面積為0.4～0.6m2，孔徑0.2～0.6μm，最大截流分子量為300道爾頓。

　　調(diào)整速度

　　將患者的動(dòng)、靜脈分別與血漿分離器動(dòng)、靜脈管道連接，調(diào)整血泵速度與負(fù)壓，維持血液流速200ml/分，控制超濾血漿量30～60ml/分，裝置時(shí)間為90～120分鐘，2次/周，每次超濾血漿總量為4升左右。從血漿濾過器靜脈端回輸4%人體白蛋白林格氏液3.8升(即20%白蛋白400～800ml，其余為復(fù)方氯化鈉溶液)。

　　血漿置換-適應(yīng)癥

　　各種原因引起的中毒

　　毒蕈堿中毒、毒蘑菇中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、急性藥物中毒、毒鼠強(qiáng)中毒、急性重金屬中毒(如砷化氫中毒)、毒蛇咬傷中毒以及食物中毒等。出現(xiàn)上述情況，只要臨床診斷明確，就應(yīng)盡快行血漿置換，以便迅速清除患者體內(nèi)的毒素。不論毒素是與蛋白質(zhì)、血脂結(jié)合，還是溶解在患者的血漿中，血漿置換都可以直接將毒素清除，尤其是與蛋白質(zhì)、血脂結(jié)合的毒素，效果更佳?！? 2、腎臟疾病：肺出血腎炎綜合征、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、IgA腎病、膜增殖性腎炎及移植腎的急性排斥反應(yīng)。上述疾病在用激素或其他免疫抑制劑不能完全控制時(shí)，可采用血漿置換治療，能很好改善臨床癥狀，保護(hù)腎功能。

　　自身免疫性疾病(俗稱風(fēng)濕性疾病)

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。這類患者體內(nèi)大多存在自身抗體，以及免疫復(fù)合物。血漿置換療法能去除各種自身抗體和免疫復(fù)合物。尤其是患病早期，患者體內(nèi)存在大量抗體，但尚未引起組織、器官損傷時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行血漿置換，以減少組織、器官的損傷，改善癥狀。對那些用激素和免疫抑制劑效果不好且危及生命的重癥患者，血漿置換與免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺)合用，可控制病情發(fā)展，改善癥狀。

　　血液系統(tǒng)疾病

　　自身免疫性溶血性貧血、溶血性尿毒癥綜合征等，利用血漿置換可以迅速清除患者體內(nèi)的抗紅細(xì)胞抗體，減輕溶血的發(fā)生;對血栓性血小板減少性紫癜，血漿置換是目前最有效的方法，它可以迅速清除患者體內(nèi)的微小血栓，挽救患者的生命。高黏血綜合征患者經(jīng)血漿置換后，可以清除體內(nèi)多余的蛋白質(zhì)和血脂，改善癥狀。

　　神經(jīng)系統(tǒng)疾病

　　如重癥肌無力、多發(fā)性神經(jīng)根炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)系統(tǒng)損害和多發(fā)性硬化等，用血漿置換可迅速去除血漿中的有害物質(zhì)，使神經(jīng)組織的損害降至最低限度，從而使患者快速脫離危險(xiǎn)。急、慢性肝功能衰竭如暴發(fā)性病毒性肝炎、藥物中毒性肝損害、肝昏迷等，血漿置換可以迅速清除體內(nèi)因肝功能異常而積蓄的代謝廢物，緩解病情。

　　家族性高膽固醇血癥

　　血漿置換可排除患者體內(nèi)過多的膽固醇，抑制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。

　　甲狀腺危象

　　血漿置換可以清除體內(nèi)過多的激素，并供給與甲狀腺激素自由結(jié)合的血漿蛋白質(zhì)，穩(wěn)定病情。

　　血友病抑制物

　　對輸注Ⅷ因子無效的甲型血友病患者，血漿置換可快速清除抗Ⅷ因子抗體，達(dá)到止血的目的。不僅如此，通過血漿置換治療，將健康新鮮的血漿置換入患者體內(nèi)，還可大為減輕血友病患者出血癥狀。

　　并發(fā)癥及處理方法

　　枸櫞酸所致的并發(fā)癥

　　低鈣血癥：主要表現(xiàn)為口唇與遠(yuǎn)端肢體皮膚麻木，嚴(yán)重者有肌肉痙攣及心律失常。預(yù)防和治療措施為在開始治療后15~20分鐘靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10~20ml(注射時(shí)間超過15分鐘)，每1小時(shí)可重復(fù)1次另一類不良反應(yīng)發(fā)生在腎功能不全的患者，枸櫞酸代謝物碳酸氫鹽不能從腎臟排出，引起代謝性堿中毒。

　　出血傾向

　　白蛋白置換液消耗凝血因子，置換1個(gè)血漿量后，凝血時(shí)間延長30%，而部分凝血時(shí)間延長1倍，這些改變通常在置換后4小時(shí)恢復(fù)正常。但是短期內(nèi)多次置換，往往加重凝血機(jī)制的減退，因此對于有高危出血傾向的患者(如肺出血、即刻腎穿刺后)，補(bǔ)充1000~2000ml FFP是必需的。

　　感染

　　多次血漿置換，尤其是采用白蛋白作為置換液時(shí)，低免疫球蛋白血癥總是存在，而且會(huì)持續(xù)幾周時(shí)間，如果在此階段同時(shí)合用免疫抑制劑，特別是出現(xiàn)白細(xì)胞減少時(shí)，感染機(jī)會(huì)大大提高，大劑量免疫球蛋白(100~400mg/kg)靜脈注射可能有利于感染的控制。

　　病毒感染

　　FFP有潛在傳染肝炎病毒和人類免疫缺陷病毒(HIV)的危險(xiǎn)，每置換1個(gè)血漿量大約需要10~15個(gè)單位FFP，因而病毒感染不容忽視。目前無有效的預(yù)防措施，必須嚴(yán)格掌握應(yīng)用FFP的指征。對于需要大量FFP置換的患者(如TTP)，注射乙肝病毒疫苗可能對于預(yù)防乙型肝炎病毒感染有益。

　　過敏反應(yīng)

　　通常出現(xiàn)在FFP輸注過程中，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、皮疹、發(fā)熱和低血壓，喉頭水腫與心肺功能衰竭少見。在血漿置換之前，應(yīng)用抗過敏藥物如皮質(zhì)類固醇、異丙嗪、腎上腺素等，可降低嚴(yán)重程度和發(fā)生率。在膜式血漿分離中，也有對膜分離器消毒劑過敏的報(bào)道。

　　低鉀血癥

　　白蛋白溶液中不含鉀離子，對有低鉀的患者更應(yīng)引起注意，每1個(gè)血漿量置換后血鉀濃度大約可降低25%，低鉀血癥偶爾會(huì)并發(fā)心律紊亂，因此每升白蛋白溶液中加入4mmol的鉀將有助于減少此類并發(fā)癥

　　藥物同時(shí)被清除

　　常規(guī)血液透析技術(shù)對蛋白質(zhì)結(jié)合率高的藥物影響甚少。但血漿置換理論上能夠降低血藥濃度，如環(huán)磷酰胺、潑尼松、地高辛及萬古霉素等，所以對使用這些藥物的患者，須監(jiān)測血藥濃度，并作相應(yīng)的劑量調(diào)整。了解更多關(guān)于tpe的知識(shí)可以登陸深圳普特美tpe廠家。